终末期患者可因顽固性症状产生无法忍受的痛苦,缓和镇静是通过降低患者意识水平而缓解痛苦的一种缓和医疗手段。规范的缓和镇静能够帮助患者有尊严地离世。与安乐死不同,缓和镇静并不改变患者的生存期。充分的缓和医疗是实施缓和镇静的前提,反复详尽的病情评估、多学科的共同参与是规范实施缓和镇静的必要条件。本文报道了北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范,对其进行了解读,并以1例因顽固性谵妄接受缓和镇静的晚期肿瘤患者为例,展示了其在临床中的应用实践。

为1例头颈部恶性肿瘤晚期患者提供在缓和医疗理念下的多学科协作照护模式。让患者在临终阶段能以更舒适、有尊严的方式离去,让患者家属减少遗憾,减轻哀伤。

为了让全社会的普通大众,不论性别、年龄、职业、受教育程度,都能够了解安宁缓和医疗的核心理念,并运用在自己的生活当中,甚至传播并服务给更多人,北京协和医院安宁缓和医疗组于2021年成立了面向全社会的专业安宁缓和医疗志愿者培训平台。本文对安宁缓和医疗志愿者培训平台的培训设计、内容、方式和结果进行回顾性的梳理和总结,发现平台的培训设计有理论依据,培训内容逻辑完整,培训方法适宜志愿者,培训结果优异。安宁缓和医疗志愿者培训平台建设具有极好的可行性,需要进一步深入探索培训平台的有效性并拓展长期发展策略。

社区居家安宁疗护以社区为单位,社区服务中心及家庭医生团队为核心,为临终患者提供全方位照料与支持,减轻患者痛苦,满足患者居家临终与离世的意愿。蒲黄榆社区卫生服务中心于2019年底建立“协和-蒲黄榆联动”的居家安宁疗护模式,至今该模式已经过一定的实践与完善,本文将介绍该居家安宁疗护服务模式。

目的 探究三甲医院院内缓和医疗会诊服务在实践过程中遇到的障碍,针对这些困难提出意见和建议,为院内缓和医疗会诊服务的进一步开展提供参考。方法 对北京协和医院17名请求过缓和医疗会诊服务的医护人员进行半结构式访谈,对相关资料进行整理、分析。结果 院内缓和医疗会诊服务开展中的障碍因素包括患者及家属对缓和医疗了解不够深入、医护人员对缓和医疗的认知不够深刻、临床诊疗团队对会诊意见落实不够全面、缓和医疗会诊团队提供服务的精力有限、缓和医疗的开展难以创造所谓的经济效益5个方面。同时,针对院内缓和医疗会诊服务开展过程中的障碍和不足,提出工作改进的建议包括增加患者及其家属对缓和医疗的接受程度、提高医护人员对缓和医疗知识水平、建立会诊团队与医护人员的新型合作模式、增强医院对缓和医疗发展的制度保障和建立健全缓和医疗相关法律政策等。结论 三甲医院院内缓和医疗会诊服务在实践过程中虽然遇到很多困难和障碍,但是医护人员对缓和医疗的需求和期望仍在提高。

目的 基于北京市蒲黄榆社区居家安宁疗护实践经验,探讨社区居家安宁疗护的可行性。方法 收集2020年1月1日至2021年12月31日北京市蒲黄榆社区卫生服务中心经安宁疗护团队评估的安宁疗护准入病例及接受居家安宁疗护的病例。总结居家安宁疗护患者的临床特点、安宁疗护服务情况及离世地点。结论 蒲黄榆社区提供的居家安宁疗护服务共24例,对象以恶性肿瘤患者为主(18例,75.0%),疼痛为最常见症状(12例,50.0%)。患者通过门诊、上门服务、微信随访多种形式接受安宁疗护服务。每例患者平均每周服务时长为(2.8±1.7)h。已离世的患者中57.9%(11/19)在家中离世。结论 蒲黄榆社区居家安宁疗护具有较稳定的患者来源,团队成员可提供多种居家安宁疗护服务,大部分有居家离世愿望的患者可实现居家离世,该社区居家安宁疗护服务模式具有一定可行性。

目的 对北京协和医院急诊科发起的缓和医疗会诊进行总结梳理。方法 回顾性分析2017年1月至2020年6月北京协和医院急诊科提出的22次缓和医疗会诊资料。结果 共18例患者接受缓和医疗会诊,其中,男6例,女12例,平均年龄(65±8)岁(36~88岁);10例患者会诊1次,6例患者会诊2次,2例患者未完成会诊;15例患者为恶性肿瘤,3例患者为非肿瘤性疾病。会诊原因中,61.1%(11/18)是关于沟通;61.1%(11/18)是减轻患者的痛苦症状。离世地点方面,8例在本院离世,6例在其他医疗机构离世。结论 北京协和医院急诊对缓和医疗会诊存在明确需求,会诊能给急诊医患双方带来帮助。

安宁缓和医疗通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他症状,预防和缓解身心痛苦,改善生存期有限的患者及其家属的生活质量。一个成功的缓和医疗案例的实施,不仅需要建立正确的缓和医疗理念,也需要团队的配合和医疗体系的完善。本文报道1例晚期肺癌患者的生命末期照护经历,总结末期患者安宁缓和医疗实践过程中的收获和不足。

目的 了解国内急诊医师对缓和医疗的认知和相关能力现况。方法 采用便利抽样法抽取中国115名三级医院急诊医师进行问卷调查。问卷内容包括:基本信息;面对终末期患者/家属的感受、态度;对缓和医疗的认知;个人缓和医疗能力。结果 对缓和医疗认知程度自评为“不了解”、“部分了解”和“充分了解”的急诊医师占比分别为25.2%、59.1%、15.7%。参加过缓和医疗相关讲座的医师32人(27.8%),其自评认知程度更高(P=0.002)。微信(39.1%)、媒体(36.5%)、口口相传(33.0%)是急诊医师获得缓和医疗知识的前3位途径。68.7%的急诊医师面对终末期患者有“无力感”,60.9%和59.1%的医生感到纠结和担心死亡引发纠纷。急诊医师在缓解患者撤除呼吸机后的呼吸困难[3(2,4)]、消除临终恐惧心理[3(3,4)]等方面的能力自评指数较低。急诊医师对缓和医疗的认知程度(自评)与大部分的缓和医疗能力自评指数项呈正相关。结论 讲座对急诊医师的缓和医疗认知程度有显著影响;在自评中,多数缓和医疗能力项与缓和医疗认知程度呈正相关。面对终末期患者时,多数急诊医师存在无力、纠结、担心纠纷等情绪,在缓解患者撤除呼吸机后的呼吸困难、消除临终恐惧心理等方面的能力自评指数较低,相关培训可作为重点。

通过为1例晚期肿瘤患者提供由住院到居家无缝隙对接的全程照护,以远程医疗为媒介,为居家患者提供症状控制指导、舒适护理指导、心理灵性的支持以及最后的哀伤辅导。真正做到全人、全家、全程、全团队的“四全照顾”。最终做到患者善终、家人善别、生者善生。

目的 总结北京协和医院老年医学科门诊接诊安宁缓和医疗病例的情况。方法 回顾性分析2016年1月1日至2019年12月31日在北京协和医院老年医学科门诊N医生处连续接诊患者的门诊资料,记录整理其中85岁以上、恶性肿瘤晚期、非肿瘤性慢性脏器疾病导致功能不全或原发病没有有效治疗方法患者的基本信息、症状、就诊目的和给予的处置。结果 共接诊并记录有缓和医疗需求的患者1388例,其中,男712例(51.3%),平均年龄(69.7±13.5)岁(8~105岁),60岁以上患者占73.3%。其中,63.4%的患者是专门寻求缓和医疗帮助前来就诊,87.2%是因为恶性肿瘤晚期引发的痛苦来就诊。在221例非肿瘤性疾病患者中,衰弱和神经系统退行性疾病是最主要病因。在记录到的5483个症状中,疼痛(21.2%)、纳差(13.1%)、乏力(11.6%)、便秘(6.9%)、失眠(4.6%)、腹胀(4.6%)是最常见的6个症状。在共计2502例次的就诊中,26.2%患者为多次就诊;在多次就诊的患者中,50.3%患者就诊次数大于等于3次。患者本人来就诊的比例为38.6%,65.7%的就诊是2位及以上家人(包括患者)参与。就诊时长平均为(19.6±8.5)min(2~85 min),其中,10 min以内、11~20 min、21~30 min和超过30 min结束诊疗的比例分别为13.5%、53.0%、25.6%和7.9%。结论 在北京协和医院老年医学科门诊患者中,有缓和医疗需求的患者比例很高。在老年医学科门诊提供安宁缓和医疗服务是可行的。

目的 调查北京协和医院安宁志愿者的陪伴体验。方法 采用现象学研究与参与式观察相结合的方法,对10位安宁志愿者在床旁志愿服务、对志愿者个人服务体验的认知与期望话题进行深入访谈。结果 10位志愿者在安宁服务中的体验可以归纳为3个主题:志愿者个人认知、志愿者需求和家庭支持、志愿者对医院及社会期望。其中包括志愿者的个人认知与感受的6个次主题:未知性、敌视、疑虑、无奈、角色定位、传递病情消息时机。志愿者个人需求与家庭支持的3个次主题:自我激励、家庭纽带、家庭支持。志愿者对医院及社会期望的5个次主题:混淆概念、安宁理念缺失、延伸服务、人文关怀、安宁理念渗透。结论 安宁缓和医疗团队应广泛传播安宁缓和医疗理念,获得来自个人、家庭、社会的支持,强大志愿者力量,建立志愿者服务模式,规范志愿者准入、培训、督导制度。尤其在医院加强安宁志愿者团队的督导培训,规范相关的志愿者团队制度,有利于医院安宁缓和医疗服务在病房中持续有效的开展。

世界卫生组织关于缓和医疗的定义是帮助罹患危及生命疾病的患者及其家属,通过早期识别、评估和处理疼痛及其他问题,包括身、心、社和灵4个方面的问题,采取多学科团队主动的全面照护,来预防和减轻患者及其家属的痛苦,尽可能提高其生活质量。本文通过一例晚期软组织肉瘤患者的诊治照顾过程,对临床工作中缓和医疗理念的具体实施过程进行解析。